这次新冠疫情，公共医疗资源不足带来的伤痛，全国人民已铭记在心头，政府也已誓言，将补上公共医疗资源不足的短板。

公共医疗服务不足，在平时表现为看病难和医患矛盾，在疫情爆发的特殊时期表现为医疗挤兑。

疫情期间，武汉出现了因医院用于抗击新冠疫情，其他病人只能暂时回家的情况，外地也有患者因医护人员援鄂而不能及时得到诊治。

这都是公共医疗资源不足之殇。

四万名医护人员勇敢援鄂，被称为最美逆行者，他们绝大多数是公立医院的员工。

公立医院是承担公共医疗公益性责任的主体。中国的公立医院不是太多了，而是远远不够。

不过，自2009年以来的医改政策，对公立医院扩大是有所限制的：

2009年3月17日，医改纲领性文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，其中要求：严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

---不仅控制贷款，更重要的是控制公立医院建设规模。

2010年财社306号《医院财务制度》--公立医院财务制度：

第六十一条 医院原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，应按规定报主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，并原则上由政府负责偿还。

---这一条明确了政府对医院债务的偿还责任，也说明公立医院的债务乃是政府性债务。

《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出：加快推进县级公立医院改革试点。要求：合理确定公立医院（含国有企业医院）数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备，禁止公立医院举债建设。

《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》提出：推进公立医院规划布局调整。每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。

注意：每千人口病床位数达到4张的，不再扩大公立医院规模。---这一条很厉害。这次疫情前，我国大城市千人床位数大约是7.8张，公共医疗资源仍然很紧张，而2014年的政策，千人床位数4张，就不允许扩大公立医院了。

《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》再次要求：从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备。严禁公立医院举债建设、超标准装修和超规划配置大型医用设备。

2015年《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》要求：

明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准。床位规模按照功能定位、当地医疗服务需求等情况予以核定。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。

注意，政策并不仅是限制县级公立医院，同年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求：

从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。严禁公立医院举债建设和超标准装修。

2017年《关于建立现代医院管理制度的指导意见》-国办发〔2017〕67号：

公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理。

从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。

2016年以后，给公立医院贷款、融资，还增加了一个新的政策障碍：地方政府隐性债务管控。

在这种背景下，公立医院贷款困难。除了一些金融租赁公司以设备租赁的方式给公立医院提供部分非建设性贷款外，公立医院新建、改建、扩建贷款是较难获得的。很多银行停掉了公立医院建设贷款。

我个人理解，政策限制公立医院发展，可能有这样三个考虑：一是避免公立医院因偿债压力太大而对病人过度医疗，从而失去公益性；二是避免增加政府隐性债务；三是给民营医院留出发展空间，鼓励发展民营医院。

但其实第一个问题可以加强监管和医保制约，第二个问题可以加大政府的直接投入。第三个问题，这些年政策支持民营医院的导向很明确，但可惜民营医院没有发展起来。

这些年支持社会力量办医的政策，简单列举如下：

2010年《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》-国办发〔2010〕58号：

各地在制定和调整本地区区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要给非公立医疗机构留有合理空间。需要调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办医疗机构。

引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重。

落实非公立医疗机构税收和价格政策。社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。

将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。各地不得将投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件。

鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动。医务人员在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化的影响。

有关部门要将非公立医疗机构用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，合理安排用地需求。

2012年《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》：

大力发展非公立医疗机构。进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。

2013年《关于促进健康服务业发展的若干意见》-国发〔2013〕40号：

鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。

各地要进一步规范、公开医疗机构设立的基本标准、审批程序，鼓励有条件的地方采取招标等方式确定举办或运行主体。

符合条件、提供基本医疗卫生服务的非公立医疗机构，其专科建设、设备购置、人才队伍建设纳入财政专项资金支持范围。完善政府投资补助政策，通过公办民营、民办公助等方式，支持社会资本举办非营利性健康服务机构。

非公立医疗机构用水、用电、用气、用热实行与公立医疗机构同价政策。各地对非营利性医疗机构建设免予征收有关行政事业性收费，对营利性医疗机构建设减半征收有关行政事业性收费。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。

《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》：

进一步改善执业环境，落实价格、税收、医保定点、土地、重点学科建设、职称评定等方面政策，有条件的地方可对社会资本举办非营利性医疗机构予以补助。

2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》-国办发〔2015〕38号：

鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。

同年《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》-国办发45号：

将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补助范围，在临床重点专科建设、人才培养等方面，执行与公立医疗机构同等补助政策。

通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医疗机构，健全法人治理结构，建立现代医院管理制度。

鼓励地方通过设立健康产业投资基金等方式，为社会办医疗机构提供建设资金和贴息补助。

鼓励社会办医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集开办费和发展资金。

支持符合条件的社会办营利性医疗机构上市融资或发行债券，对接多层次资本市场，利用多种融资工具进行融资。
 

鼓励金融机构根据医疗机构特点创新金融产品和服务方式，扩大业务规模。拓宽信贷抵押担保物范围，探索允许社会办医疗机构利用有偿取得的用于非医疗用途的土地使用权和产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款。

鼓励社会办医疗机构在银行间债券市场注册发行非金融企业债务融资工具筹集资金，鼓励各类创业投资机构和融资担保机构对医疗领域创新型业态、小微企业开展业务。

对社会办医疗机构提供的医疗服务，免征营业税；对符合规定的社会办非营利性医疗机构自用的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税；对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地，自其取得执业登记之日起，3年内免征房产税、城镇土地使用税。

社会办医疗机构按照企业所得税法规定，经认定为非营利组织的，对其提供的医疗服务等符合条件的收入免征企业所得税。企业、个人通过公益性社会团体或者县级以上人民政府及其部门对社会办非营利性医疗机构的捐赠，按照税法规定予以税前扣除。

对社会办非营利性医疗机构免征行政事业性收费，对营利性医疗机构减半征收行政事业性收费。

充分利用报纸、广播、电视、网络等媒体，宣传社会办医疗机构在医疗服务体系中的重要地位和作用，宣传和表彰社会办医疗机构中涌现出的先进典型，扩大社会办医疗机构的影响，形成有利于社会办医疗机构发展的良好社会氛围。

这最后一段特别贴心。

2017年《支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》-国办发44号：

允许公立医院根据规划和需求，与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构。鼓励公立医院与社会办医疗机构在人才、管理、服务、技术、品牌等方面建立协议合作关系，支持社会力量办好多层次多样化医疗服务。

各地要严格按照有关规定全面落实社会办医疗机构各项税收优惠政策，对社会办医疗机构提供的医疗服务按规定免征增值税，进一步落实和完善对社会办非营利性医疗机构企业所得税支持政策。

鼓励各类资本以股票、债券、信托投资、保险资管产品等形式支持社会办医疗机构融资。积极发挥企业债券对健康产业的支持作用。

加快探索社会办医疗机构以其收益权、知识产权等无形资产作为质押开展融资活动的政策，条件成熟时推广。探索扩大营利性医疗机构有偿取得的财产抵押范围。

合理加强用地保障。根据多层次多样化医疗服务社会实际需求，有序适度扩大医疗卫生用地供给。包括私人诊所在内的各类医疗机构用地，均可按照医疗卫生用地办理供地手续。

新供土地符合划拨用地目录的，依法可按划拨方式供应；不符合划拨用地目录且只有一个意向用地者的，依法可按协议方式供应。

土地出让价款可在规定期限内按合同约定分期缴纳。支持实行长期租赁、先租后让、租让结合的土地供应方式。

---简化审批手续、减税免税、给予补助，给予土地，鼓励开展各种融资，政策可谓很细致，前提你得是社会力量。

但由于民营医院始终没有建立对消费者的信任等原因，民营医院的市场需求不是太好，社会资本考虑回报率对医院投资谨慎等原因，民营医院始终没有做起来。

在这种情况下，如果公立医院仍停留在10年前的规模和水平，那是很危险的一种情况。

好在仍有一些地方政府、医院和银行，担当作为，设计融资方案做了一些公立医院项目。

大约有这些模式：

1、仍由公立医院贷款

这种情况下，决策者其实是承担了一定的合规风险的。好在2014年以前的这种贷款，都可作为存量政府性债务逐渐消化。

2、PPP

但符合真正意义上的PPP少，大多数是伪PPP。

3、以城投和国企为主体

医院委托城投代建或医院承诺租赁城投所建医院建筑，城投以代建协议或租赁协议融资。

这种其实还是有合规性风险。

4、广义的社会资本和广义的医院与社会资本合作

政策鼓励社会资本兴办医院，有各种税费优惠，可以自主定价，开展业务项目，可以融资---社会资本的身份如此优越，那不妨披挂上阵吧。

这也是无奈之举。

但愿疫情之后，政策制定能够回归实事求是，不管公立民营，只要能给老百姓解决健康问题就行，不能为了发展民营医院而发展民营医院，甚至压制公立医院。毕竟我们的宗旨是为人民服务，不管公立民营，只要能为人民服务就应该允许其发展。

尤其是基本公共医疗这一块，当民营医院不能迅速发展、承担起来的时候，应允许乃至加快公立医院补短板的进度。至于高端奢华医疗服务，则大可以留下等民营医院去填补、去满足需求。

对于公立医院建设的资金问题，要么由财政加大投入，要么可设置专门的债券额度，发行政府债券解决。

或者，可根据公共医疗规划、医院服务缺口、当地财力等情况，为各地政府设置一个专门的限额，在这个限额内，经地方政府批准，可以由医院直接向银行贷款，以解决建设资金问题。

2019年6月中办国办关于做好专项债和配套市场化融资的《通知》中，允许有一定收入的公益性项目利用项目产生的专项收入进行市场化融资，也为有医疗专项收入的公立医院开展融资提供了某种可能。

以上是为开正门、开前门。

否则，就还得是靠各种想办法、搭模式了。

医疗的短板还在那里，人民的健康等不得。我们总还要做些事情。不是吗？